Tag: dokumentacja medyczna

Zgodnie z Ustawą o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta każdy pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Informacje te podlegają takiej samej ochronie prawnej, jak wszelkie inne dane wrażliwe zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych.

Co oznaczają te zapisy w praktyce? Przede wszystkim należy wskazać, co w ogóle może być nazwane dokumentacją medyczną.

Dokumentacja medyczna jest zbiorem danych identyfikujących pacjenta (musi zawierać przynajmniej imię i nazwisko pacjenta, datę urodzenia, płeć, adres, PESEL), opisujących stan zdrowia pacjenta i zakres udzielonych mu świadczeń, zawierających oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych oraz datę sporządzenia. Dokumentacja taka może być tworzona zarówno przez lekarza, pielęgniarki, położne, diagnostów laboratoryjnych itp. Obecnie dokumentację medyczną można prowadzić w formie pisemnej lub elektronicznej, natomiast od 1 stycznia 2018 r. dokumentację będzie można prowadzić wyłącznie w formie elektronicznej. Dokumentacją może być więc typowa kartoteka medyczna, wynik badań laboratoryjnych, zdjęcie diagnostyczne np.. tomografii.

Każdy pacjent ma prawo dostępu do dotyczącej jego osoby dokumentacji medycznej, jednakże ze względu na konieczność ochrony danych osobowych w niej zawartych istnieją ograniczenia w dostępie do dokumentacji dla innych osób.

W przypadku, gdy wglądu do dokumentacji żąda sam pacjent, nie istnieją w tym zakresie żadne ograniczenia. Pacjent powinien zgłosić swoje żądanie w podmiocie udzielającym mu świadczeń zdrowotnych, czyli np. kierownikowi jednostki, osobie reprezentującej jednostkę lub upoważnionej do udostępniania dokumentacji medycznej.

Inne osoby mają prawo wglądu do dokumentacji medycznej wyłącznie z upoważnienia pacjenta, który ma prawo do dokumentacji. Upoważnienie może również dotyczyć sytuacji wglądu do dokumentacji medycznej po śmierci upoważniającego. Upoważnienie takie powinno mieć formę pisemną i w miarę możliwości powinno zostać odnotowane w dokumentacji medycznej pacjenta.  Trzeba też pamiętać, ze pacjent może upoważnić zupełnie dowolne osoby do dostępu do jego dokumentacji medycznej i nie muszą one należeć do kręgu jego najbliższej rodziny. Po drugie, jeżeli pacjent nikogo nie upoważni, to nawet najbliższa rodzina nie ma prawa domagania się udostępnienia jej dokumentacji medycznej tego pacjenta.

Pacjent lub osoba przez niego upoważniona, żądając dostępu do swojej dokumentacji, może:

– żądać wglądu do dokumentacji medycznej w siedzibie podmiotu leczniczego

– żądać sporządzenia wyciągów, odpisów lub kopii

Za udostępnienie dokumentacja medycznej pacjentowi lub osobom przez niego upoważnionym w formie wyciągu, odpisu lub kopii podmiot leczniczy może lecz nie musi pobrać opłatę. W sytuacji gdy placówka zdecyduje się taką opłatę pobierać, nie może ona ustalać stawki dowolnej.  Górna granica opłat jest określona w ustawie o prawach pacjenta i jest uzależniona od przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w poprzednim kwartale ogłaszanego przez GUS. I tak przykładowo maksymalne opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej  w okresie 01.06.2017 r. – 31.08.2017 r. wynoszą:

– 1 strona wyciągu lub odpisu: 8,71 zł

– 1 strona kopii lub wydruku: 0,30 zł

– dokumentacja medyczna na elektronicznym nośniku danych: 1,74 zł.

Autorką artykułu jest Anna Łuc-Seweryn, prawnik, członek Okręgowej Izby Radców Prawnych w Krakowie, specjalizująca się w prawie medycznym.